近几十年来，近视的流行在东亚和东南亚的某些地区日益流行，1它已成为全球可纠正视力障碍的主要原因。2 - 4由于近视视力障碍放置一个沉重的成本负担，包括经由眼镜视力的矫正，隐形眼镜，和屈光手术。5此外，高度或病理性近视会导致严重的视力丧失甚至失明。6 – 8有效预防近视的一项重要措施是从公共卫生的角度了解可改变的危险因素。大量研究表明，许多因素，例如教育压力，父母近视，近距离工作的增加以及在户外活动上花费的时间减少，似乎都有助于近视的发病。9 – 12考虑到近视的高发，越来越需要探索可能影响近视的发生和发展的其他环境因素。

许多研究表明，与美国和其他地区的同龄人相比，中国的儿童夜间睡眠较少。13，14因此，假设，即睡眠不足可以与近视相关联已经提出。最近，一些流行病学研究已经调查了睡眠时间与近视之间的关系。15 – 20例如，韩国国家健康与营养检查调查使用12至19岁韩国青少年的人口数据发现较短的睡眠时间与近视之间存在显着的关系。15在日本儿童中进行的另一项研究发现，睡眠质量差与高度近视密切相关。16然而，一项关于中国儿童的研究调查了总睡眠时间（夜+中午）与近视之间的关系，表明他们之间没有显着相关。17令人惊讶的是，徐等人在一项基于社区的研究中对5613名60岁及以上的中国居民进行了研究。20发现夜间睡眠时间较长的人近视风险更高。我们假设这是由于这项研究中的成年人口。可能存在其他一些影响老年人近视的睡眠时间的潜在模式，因此需要进一步的有关精确机制的相关研究。

一项针对日本儿童的研究探讨了就寝时间与近视屈光不正之间的关系。16研究发现就寝时间与回归分析中的近视屈光不正显着相关。

目前，睡眠时间与近视之间的关系仍存在争议，尚未得到广泛评估。此外，缺乏队列研究来研究睡眠时间对近视发展和进展的影响，并且还没有研究调查睡眠时间与轴长（AL）之间的关系。此外，就寝时间和近视之间的关系仅在日本儿童中进行过调查。16

为了解决探索睡眠时间和就寝时间与近视进展和轴向伸长之间关系的需求，我们进行了这项研究，以研究一项为期4年的随访研究。

方法

研究人群

安阳儿童眼研究是一项基于学校的队列研究，旨在观察中国中部河南省安阳市中国儿童中近视的患病率，发病率和危险因素。该方法的细节已在其他地方提供。21简而言之，2012年2月至2012年5月，对来自11所小学的2893名1年级学生进行了检查，答复率为93.0％，并且每年进行一次随访。至少要征得至少一位父母的知情同意书，并要征得每个孩子的口头同意。该研究坚持了《赫尔辛基宣言》的宗旨。伦理委员会的批准是从首都医科大学附属北京同仁医院机构审查委员会获得的。

程序

在每个孩子的检查过程中，滴入1滴局部麻醉剂（Alcaine； Alcon，Fort Worth，TX），然后滴入2滴1％环戊酸酯（Alcon）和1滴托吡卡因（Mydrin P； Santen）后进行麻痹（日本大阪）以5分钟的间隔。最后一次滴落后三十分钟，如果仍然存在瞳孔光反射或瞳孔大小小于6.0 mm，则给予第三滴环戊酸酯。用自动折射仪（HRK7000 A； Huvitz，Gunpo，韩国）测量屈光度，并使用三个测量值的平均值进行分析。 AL是使用Lenstar LS900（Haag-Streit，Koeniz，瑞士）测量的。

由访调员管理的调查表由父母回答，用于收集有关下班后孩子的近视父母数量，户外活动时间和附近孩子的工作活动（每天的小时数）的信息。11，21对于同一教育系统，假设在上学期间在户外和附近工作时间所花费的时间大致恒定，因此没有单独计算。睡眠时间（每天的小时数）和就寝时间（小时）也通过该问卷进行了估计。在本研究中，我们仅包括夜间睡眠时间。父母被问到：“在工作日和周末，孩子什么时候睡觉和起床？” 每天的平均睡眠时间计算为：工作日花费的时间×5/7 +周末花费的时间×2/7。为了研究睡眠时间，就寝时间和近视进展之间的关系，使用了睡眠时间，就寝时间，户外活动时间和附近工作时间的基线量度。11，22

定义

球面等效值（SE）计算为球体和圆柱体一半的屈光度（球体+ 0.5×圆柱体）。近视被定义为SE小于–0.5屈光度（D），远视被定义为大于+0.5 D的正视，正视眼被定义为SE介于–0.5和+0.5 D之间的SE。近视的进展被计算为两次测量之间的睫状肌麻痹SE的变化在基线时获得，在最终的随访检查中获得读数。总轴向伸长率定义为最终随访检查时的AL减去基线时的AL。如果儿童在基线时不是近视眼，并且在随访结束时已经成为近视眼，则被分类为近视。近视的累积发生率定义为基线时没有近视且随后在随访期内发展为近视的受试者所占的比例。根据平均睡眠时间（≤9.56h / d； 9.57-10.00 h / d；≥10.01h / d）的人口三分位数，将时间水平分为低，中和高。使用就寝时间的人口三分位数将时间级别分为早期，中期和晚期（9:00 PM或更早； 9：01–9：59 PM； 10：00 PM或更晚）。

统计分析

对于所有分析，均使用SPSS 20.0版（SPSS，芝加哥，伊利诺伊州）。由于左右眼的SE和AL高度相关（SE，0.85； AL，0.82），因此仅对右眼进行分析。连续变量表示为平均值±标准偏差，分类变量表示为百分比。一个独立的[T]-test和卡方检验分别用于比较正常连续数据和分类数据。我们采用事后Scheffé检验通过ANOVA检验了近视进展和轴向伸长平均值的差异。使用逐步向后方法构建了多元线性回归模型。每个值代表一个单独的回归模型的结果，个体近视进展和轴向伸长为因变量，睡眠时间为自变量，并针对其他协变量进行调整，包括基线年龄，性别，父母近视，户外时间，近距离工作，身高和体重。使用逐步向后方法进行的多元逻辑回归分析探讨了与近视入射有关的睡眠时间。介绍了赔率和95％的置信区间。双面P值小于0.05被认为具有统计学意义。

结果

2012年，该研究纳入了2893名基线一年级学生，平均年龄为7.09±0.41岁（范围5.67–9.27岁）。在2893名1年级学生中，共有2328名儿童（80.5％）在2017年的第四次随访检查中具有睡眠时间数据和至少一项睫状肌麻痹折射或AL数据。在2328名受试者中，有1887人患有睫状肌麻痹基线和第四次就诊时的屈光度数据，AL时为2209。儿童的平均基线睡眠时间为9.83±0.58 h / d，其中57.9％的儿童为男孩。数据显示了2328名儿童的基线特征。男女之间的SE，睡眠时间，近视父母人数，户外活动时间和附近工作时间无显着差异。但是，男孩比女孩年龄更大，身高更高，体重更重且AL更长。

讨论区

据我们所知，这项研究提供了首例基于学校的纵向观察资料，其中包括中国小学生在4年的随访期内睡眠时间，就寝时间和近视进展之间的关联的睫状肌麻痹数据。在最后一次随访中，所有儿童的平均近视进展和轴向伸长分别为–1.89±1.28 D和1.22±0.57 mm。在多元线性回归模型中，小学生的睡眠时间和就寝时间与近视进展和轴向伸长之间无显着相关性。当按性别进行分析时，女孩的睡眠时间与轴向伸长之间的关联仅具有临界意义。

将当前睡眠时间的数据与先前研究中报告的睡眠时间进行了比较。在我们的研究中，儿童的平均睡眠时间为9.83±0.58 h / d。我们的结果类似于先前对不同城市的中国儿童进行的研究报告的睡眠时间。23，24例如，年龄在3岁至14岁的9198名中国儿童的横断面研究，李等人。23发现北京儿童的每日睡眠时间为9.7±0.7 h / d。但是，有关睡眠时间的最新数据比西班牙，澳大利亚和美国的数据短。25

先前的报道显示，儿童近视与睡眠时间之间存在负相关。15，16在调整了潜在的混杂因素后，梓等。15发现，在12至19岁的韩国青少年中，睡眠时间少于9小时的近视几率比降低了（5：0.59； 95％置信区间：0.38–0.93），而5岁以下的青少年数小时的睡眠。15 Ayaki等。16还发现10至19岁儿童的睡眠时间短与高度近视显着相关（β = -0.194; P= 0.001）。但是，我们的研究表明，所有儿童的睡眠时间与基线时的SE和AL没有显着相关。在这些研究中，非睫状肌麻痹验光和年龄不同，以及缺乏对混杂变量的控制，可能会导致矛盾的结果。当前的证据表明，非麻痹性验光因此在流行病学研究中是有问题的，特别是在解决关联问题的研究中。26此外，这些研究并未受到主要混杂因素的影响，例如户外活动和学龄儿童的近班工作。由于东亚学年早期的强烈教育压力，9学生可能会花更少的时间在户外活动上，而将更多的时间花在睡觉前的持续近距离工作上，从而导致高度近视的发生。就寝时间之前完成的近距离工作量可能与较短的睡眠时间有关。此外，孩子睡前可能会进行的不同类型的近距离工作，例如做家庭作业，接触显示屏设备以及玩耍活动，可能会产生不同的影响。

很少报道睡眠时间与近视进展和轴向伸长之间的关系。在新加坡走向健康结果的出生队列研究了376名儿童，发现12个月大的睡眠时间与3岁时的屈光不正无关。18另一项在宾夕法尼亚大学招募平均年龄为27岁的137名法律系学生的研究还表明，睡眠时间与近视进展无关。19同样，在我们的研究中并未为所有儿童找到这种关系。此外，在单变量logistic回归分析中，我们发现近视的发生与睡眠时间无关。但是，当按性别进行分析时，我们发现将睡眠时间分层为三分位数组后，近视的进展和4年以上的轴向伸长与女孩的睡眠时间成反比，而与男孩的睡眠时间却没有关系。在多个线性回归模型中，女孩的睡眠时间与轴向伸长之间的关联仅具有临界意义（P = 0.045）。临床上影响很小。在先前的研究中，Ayaki等人。16在日本10至19岁儿童的回归分析中，发现就寝时间与近视屈光不正显着相关。但是，在我们的研究中未发现这种关联。我们怀疑这主要是由他们的研究中进行的非屈光性验光引起的，因为非屈光性验光会导致SE和屈光类别的估计错误。另外，狭窄的就寝时间范围（在我们的研究中，儿童就寝时间的88.7％介于8:30到10:00 PM之间）也可能部分解释了不一致的结果。

解释女孩中这些关联的一个相关假设是，女孩的青春期较早发作可能与近视的发展较快有关。先前的研究表明，女孩在青春期早期以最快的速度生长，而男孩在青春期中期或之后以最快的速度生长。27，28因此，近视发展和轴向伸长较大由于小学女孩中在睡眠时间的差异。在我们的研究中，小学生在四年的随访中，男孩和女孩的平均近视发展度分别为–2.10±1.30 D和–1.71±1.25 D；女孩的近视进展明显高于男孩（P <0.001）。

已经提出了几种潜在的机制来解释近视和睡眠时间之间的关系。但是，目前尚不清楚确切的机制。传统的假设提出正常的昼夜节律对人眼发育很重要。29，30这似乎是合理的，这些节律可以通过更短的睡眠时间被打乱，进而影响调控机制控制眼球的正视化过程。据推测，睡眠与近视之间的联系背后的生物学途径与视网膜多巴胺能途径有关。睡眠的基本调节器取决于褪黑素合成和代谢过程中的昼夜周期，该周期通过与视网膜多巴胺能途径的相互相互作用来控制。29[ 30]一项先前的研究表明，人的腹侧纹状体中多巴胺D2R的下调是由于睡眠剥夺（睡眠剥夺下调了人脑腹侧纹状体中的多巴胺d2r的证据），[ 31]可能导致视网膜多巴胺能途径的激活减少，导致轴向伸长。18较高的教育强度也有可能导致小学生在就寝之前就近工作，减少户外活动时间，从而缩短睡眠时间。研究发现，在近距离工作上花费更多的时间，而在户外活动中花费更少的时间，似乎是造成近视的原因。12，22睡眠时间与近视之间的这种负相关关系可能会因与学校相关的近班时间更多而感到困惑，并且睡眠剥夺可能是协变量。

本研究的优势包括使用睫状肌麻痹进行屈光不正的标准化测量，这是一个相对较大的样本量，并针对潜在的混杂因素进行了调整，并且这是第一个研究睡眠时间对近视进展和眼轴伸长的影响的队列研究在学校的孩子们。但是，我们的研究也有局限性。我们研究的主要缺点是睡眠时间是通过问卷调查和其他研究通过父母报告获得的，这可能会引起回忆偏见。此外，尽管一些研究表明睡眠质量可能与近视有关，但我们的研究并未调查睡眠质量。

结论

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